library.if.ua

Страхова справа (2002)

9. Добровільне медичне страхування

Медичне страхування може бути обов'язковим і добровільним. Обов'язкове державне страхування регламентується законодавством щодо сфери його поширення, механізму визначення страхової суми, правил надходження та способів використання страхових фондів. В Україні ще не прийнято закону про медичне страхування, хоча в Законі України "Про страхування" воно назване першим у переліку обов'язкових видів страхування. Очікується, що обов'язкове медичне страхування в Україні набуде ознак соціального страхування і ґрунтуватиметься на принципі "багатий платить за бідного, здоровий — за хворого".

Розглянемо детальніше добровільне медичне страхування (ДМС).

За своїм призначенням медичне страхування є формою захисту інтересів громадян у разі втрати ними здоров'я з будь-якої причини. Воно пов'язане з компенсацією громадянам витрат, зумовлених оплатою медичної допомоги, та інших витрат, пов'язаних із підтримкою здоров'я:

відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням;

придбанням медикаментів;

лікуванням у стаціонарі;

отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням;

проведенням профілактичних та оздоровчих заходів тощо.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

страхувальники — окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

страховики — страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

медичні установи, що надають допомогу на засоби медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.

Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:

—добровільних страхових внесків підприємств та організацій;

—добровільних страхових внесків різних груп населення;

—добровільних внесків окремих громадян.

Добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним.

При індивідуальному страхуванні страхувальниками, як правило, виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків, родичів) за рахунок власних грошових засобів.

При колективному страхуванні страхувальником, як правило, є підприємство, організація, установа, яка укладає договір із страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо) за рахунок їхніх грошових засобів.

Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами (незалежно від форм власності) про надання ними медичної допомоги застрахованим за певну плату, яку зобов'язується гарантувати страховик.

Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо. Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості і поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги.

Договір з добровільного медичного страхування може, зокрема, передбачати:

ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;

поліпшення умов утримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;

надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;

подовження тривалості післялікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;

діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;

розвиток системи сімейного лікаря;

страхування виплат з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;

участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції (протези, ліки, діагностика і т. ін.) цих підприємств та організацій.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування встановлюються за згодою страховика і медичної установи, що обслуговує застрахованих.

Розміри страхових внесків встановлюються на договірній основі страховика і страхувальника з урахуванням оцінки ймовірності захворювання страхувальника у зв'язку з віком, професією, станом здоров'я тощо.

При співіснуванні обов'язкового та добровільного медичного страхування держава повинна запровадити механізми, які б забезпечували неможливість реалізації програм добровільного медичного страхування за рахунок погіршення реалізації програм з обов'язкового медичного страхування.

На вітчизняному ринку добровільного медичного страхування діють понад 50 страхових компаній. Серед них "Алькона" ВАТ СК, "Остра—Київ" ЗАТ АСК, "Оранта—Донбас" ВАТ СК, "Укрнафтатранс" ЗАТ СК, "Українська охоронна страхова компанія" AT та ін.

Мета ДМС — гарантування громадянам (застрахованим особам) при настанні страхового випадку оплати вартості медичної допомоги за рахунок коштів страхових резервів та фінансування профілактичних заходів.

Головні завдання ДМС:

забезпечення охорони здоров'я населення;

забезпечення відтворення населення;

розвиток медичного обслуговування;

фінансування системи охорони здоров'я;

перерозподіл коштів, що використовуються на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.

Особливості ДМС визначаються його місцем в системі соціально-економічних гарантій громадян і полягають у такому:

ДМС є однією із форм особистого страхування;

воно є важливим ринковим компонентом, що доповнює системи обов'язкового загальнодержавного медичного страхування і соціального забезпечення;

програми ДМС обираються за бажанням страхувальника і залежать від його платоспроможності;

ДМС ґрунтується на принципі страхової солідарності, зміст якої полягає в тому, що застрахована особа отримує медичну допомогу у випадках та обсягах, що визначаються страховим договором згідно зі сплаченим страховим платежем. Перевищення вартості медичних послуг над внесками страхувальника є можливим завдяки тому, що частина застрахованих, які внесли премії до страхової компанії, не потрапляють у страхову ситуацію і не користуються послугами медичних закладів.

Особливості договорів ДМС:

Предметом договору ДМС є зобов'язання страховика у разі настання страхового випадку здійснити виплату страхової суми (або її частини) страхувальнику (застрахованому) на оплату вартості медичної допомоги (медичних послуг) певного переліку та якості в обсязі обраної страхувальником програми медичного страхування. Ці виплати здійснюються страховиком незалежно від суми, яку має отримати застрахована особа за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, сум за договорами добровільного медичного страхування, укладеними з іншими страховиками, а також суми, що має бути сплачена як відшкодування заподіяної їй шкоди з боку третіх осіб згідно цивільного законодавства України.

Одержувачем страхової виплати може бути не тільки застрахована особа, а й лікувальний заклад або асістанська компанія, яка забезпечує отримання допомоги (медичних послуг).

Договори ДМС передбачають обов'язковість конкретної застрахованої особи, майнові інтереси котрої застраховано.

Договори мають трьохсторонній, а подекуди багатосторонній характер.

Територія дії договору ДМС не обмежується місцезнаходженням страховика.

З метою централізованого регулювання запитів застрахованих осіб за медичною допомогою, страховики мають право створювати консультативно-диспетчерські пункти (КДП), які працюють цілодобово і без вихідних.

Вони оснащені багатоканальним телефонним зв'язком, комп'ютерами з інформаційно-пошуковою системою, яка технологічно пов'язана з базою даних застрахованих.

Функції КДП:

попередній запис застрахованого до лікаря по телефону;

роз'яснення застрахованій особі її прав та можливостей, включаючи спірні та конфліктні ситуації;

надання по телефону консультацій застрахованому та психологічної підтримки;

організація швидкої та невідкладної допомоги застрахованим особам;

організація розміщення застрахованої особи в стаціонарі як в екстрених ситуаціях, так і в плановому порядку;

здійснення контролю за належним доглядом застрахованої особи тощо.

Одержання страхової виплати передбачає надання страховику таких документів:

заяви на страхову виплату;

страхового полісу;

довідки-рахунка з медичної установи із зазначеними: прізвищем, ім'ям та по батькові, точним діагнозом хвороби, датою звернення до лікаря за допомогою, терміном лікування, переліком наданих послуг з розбивкою їх за датою і вартістю, загальною сумою до виплати;

рецептів, виписаних лікарем у зв'язку із захворюванням, на придбання медикаментів зі штампом аптеки і зазначеною вартістю кожного препарату;

направлення на проходження лабораторних досліджень у зв'язку з конкретною хворобою з переліком найменувань наданих послуг та їх вартості;

документів, що підтверджують факт плати за лікування, медикаменти (розписка за одержання грошей, банківська квитанція із зазначеною сумою перерахування тощо).

Порядок здійснення страхової виплати безпосередньо лікувальному закладу та асістанській компанії визначається договорами між страховиком та лікувальним закладом чи асістанською компанією.

Асістанські компанії, як правило, виділяються із асістансу як підрозділу страхової компанії, який здійснює функції консультативно-диспетчерського центру (КДЦ), і мають значно ширші повноваження і можливості. Асістанські страхові компанії забезпечують організацію та координацію медичної, технічної, інформаційної, юридичної, повсякденної домашньої допомоги не тільки на всій території України, але й за кордоном.

В Україні однією з перших страхових компаній, яка утворила асістанський центр, була ДАСК "Укр-медстрах". Зараз цей центр став окремою компанією, яка підтримує найтісніші стосунки з "Укрмедстрах". Його назва — "Асістанс Центр "L.I.S". Він має статус офісу-кореспондента EUROPE ASSISTANCE — лідера світового асістансу, який має можливості надавати весь спектр допомоги застрахованим особам на європейському рівні.

З метою сприяння розвитку відкритого та рівно-доступного ринку медичного страхування в Україні в березні 1999 р. було створено Асоціацію Українське медичне страхове бюро". Членами цієї Асоціації є 28 страхових компаній України та інших юридичних осіб, які представляють 12 областей України, АР Крим та м. Київ.

Завдання Українського медичного страхового бюро (УМСБ):

впровадження єдиних правил, вимог і стандартів діяльності;

забезпечення необхідної допомоги страховим компаніям у проведенні медичного страхування;

надання допомоги в організації юридичного захисту прав страховиків та страхувальників;

координація зусиль страховиків на ринку послуг медичного страхування.

Функції УМСБ:

представлення інтересів своїх членів у стосунках з державними органами України, міжнародними організаціями тощо;

розробка методології медичного страхування, стратегії і тактики його впровадження в Україні;

сприяння розвитку інфраструктури медичного страхового ринку в Україні;

аналіз чинного законодавства України з питань страхової діяльності та охорони здоров'я, підготовка пропозицій щодо його удосконалення;

залучення членів Асоціації до участі у виконанні державних програм з питань поліпшення медичної допомоги населенню через медичне страхування;

вивчення та аналіз стану та перспектив розвитку медичного страхування в Україні та за її межами, пропагування ідеї медичного страхування серед населення України;

сприяння залученню іноземних інвесторів у програми з медичного страхування та охорони здоров'я;

проведення конференцій, семінарів та інших заходів науково-практичного характеру;

здійснення іншої діяльності, що не суперечить чинному законодавству України.